迷霧之光索

台大愛滋事件醒思

討論:

台大發生愛滋病患遺贈器官誤導植入5病患事件
媒體焦點只集中在台大校長,醫院院長,手術召集人,協調師,醫檢師誰該負責和下台,
其實忽略5項重點!

1.陽性與陰性,夠了?

醫檢單位由委外改內部負責,醫檢師卻忽略檢查出嚴重問題,沒有再三確定對方是否知道必須喊停!
就算醫檢師未說艱澀英文,甚至於只說中文,仍然可能誤傳檢驗結果!
因為陽性與陰性並非行動語言,可能口是心非,
必須說:陽性, 是愛滋病患, 應該停止手術!而不是只說一句:陽性!

2.愛滋可怕,隱私更重要?

愛滋資料難以通報理由是隱私?
其實比愛滋更可怕的SARS,H5N1,H1N1(初期)病毒,都是病人須隔離(只保護養殖戶),毫無隱私.
為什麼愛滋要隱私?
怕人誤會是不道德造成傳染此病?
此保護傘 也讓愛滋 更容易藉由不正常性行為/打針行為倉促傳染!
H5N1,超級腸病毒等如果能夠禁絕 不正常的大量飼養(沒有充分日曬的過量飼養)

3.無法隨時預防惡性傳染病?

比愛滋更可怕的H5N1病毒,隨時可能暴發大流行!
如果醫院沒作好防備,怎麼可以停止全自動禽鳥屠宰場?(市場應該看不到生肉販賣!)

4.誰該得到器官捐贈?

器官捐贈法忽略捐給親人,減少體內排斥之好處,已經降低器官捐贈效率!

如果接受器官捐贈的人,不知道要改變飲食(少吃肉/魚/蛋/奶/油)&作息(早睡多運動)
那麼移植新器官再度失效的機率很高!
也就是說,愛吃肉奶,或是晚睡&不運動的這種人,不應該先得到捐贈器官.

還好這次事件,
退回器官捐贈卡的人增加,但是新登記願意器官捐贈的人增加更多!

5.衛生署沒錯?

其實,衛生署在這次台大出問題後,應該負責改造流程!

協調師最可憐,
台大換醫檢單位後,不懂檢出問題要警告別人,害低薪協調師不敢再上班!

手術小組召集人,也因為報紙亂報導 辭職!
他其實是受害人, 救人無數卻要替包括衛生署等上級扛責任!

衛生署 管不到 農委會 讓蓄牧業濫用抗生素,
總可以 讓願意 改變飲食(少吃肉/油) & 作息(早睡多運動) 的人優先得到捐贈器官!

齋藥:

*何大一：愛滋器捐 不可原諒的錯誤2011-0912中國時報

國際知名愛滋專家何大一
11日針對台大醫院發生愛滋病患器捐移植感染事件:
這是悲劇性的人為疏失，不可原諒。
他建議以此為借鏡，建立更完善的通報制度與警報機制，才能避免錯誤重演。

發明愛滋病雞尾酒療法聞名全球的中研院士何大一
昨天應邀到花蓮參加國際慈濟全球人醫年會發表專題演講，
分享愛滋病研究歷程及治療方法。會後就台大醫院愛滋病患器捐移植感染事件提出看法。

他直言，這是一個悲劇性的錯誤，雖然人為疏失可以理解，卻無法原諒。
現在事情已經發生，只能盡力去彌補。

這次案例有兩教訓可作借鏡。
1.醫療體系內應做什麼改變，尤其在通報作業流程方面，要盡快找出缺失並改正過來，
以避免醫療感染的人為錯誤再發生。
2.如何治療遭感染的病患。

器官移植被感染病患在36小時內已獲治療，這是可以接受的作法。
一般愛滋病患治療4星期，但對這種愛滋器捐移植病患，可能須接受三個月甚至更久的治療。
病患明顯暴露在病毒感染危險下，治療時間可能還要更久，但要由醫師決定。
他們是否會感染愛滋，目前誰都無法預測，現階段一定要密切、持續觀察病患的狀況。

愛滋感染事件是一個警訊，說明醫療感染不只會發生在器官移植，
也可能發生於其他情形下。
他建議醫界思考建立警報機制，一旦有環節出錯時，會自動發出警告，以免醫療災難發生。

他在美國已成功阻斷愛滋媽媽將病毒感染給寶寶，
幾乎讓紐約每位愛滋帶原媽媽都能順利產下健康的寶寶。
目前正在大陸河南及雲南等地進行計畫，五年內成功將母嬰垂直感染從8%降到0.5%。

全球因愛滋病死亡已有兩千五百萬人，愛滋病沒有治癒方法，但可以控制。
何大一博士發明的雞尾酒療法有效抑制愛滋病毒，效果非常好。
慈濟希望將此治療法帶到全世界，幫助更多人脫離愛滋陰影。